Sentinel Olay
Sentinel Event
Tanım
Sağlık hizmeti sunumunda hastanın ölümü veya ciddi fiziksel/psikolojik zararıyla sonuçlanan, hastanın doğal hastalık gidişatıyla ilişkisiz olan ve acil müdahale sinyali veren beklenmedik olay.
Örnek Vaka / Uygulama
Cerrahi operasyonda yanlış tarafa ameliyat yapılması veya hastaya yanlış ilaç dozu verilmesi sonucu hastanın kalıcı organ hasarı alması sentinel olay kapsamına girer ve hastane yönetiminin derhal detaylı bir güvenlik soruşturması başlatmasını gerektirir.
Derin Analiz
Sağlık yönetiminde ve klinik kalitede sistemik bir arızanın veya işleyiş bozukluğunun göstergesi olan kritik bir dönüm noktasıdır. Bu olaylar, adını üzerlerine çektikleri acil dikkatten alır; bir 'nöbetçi' gibi tehlikeyi erken haber verir ve kök neden analizi (root cause analysis) yapılmasını zorunlu kılar. Klinik pratikte bu tür olayların incelenmesi, bireysel hatadan ziyade insan-makine etkileşimi, iletişim kopuklukları ve protokol eksiklikleri gibi organizasyonel zaafların tespit edilmesine odaklanır.
Etimoloji
Latince 'sentinare' (nöbet tutmak, gözlemek) fiilinden türetilen 'sentinel' (nöbetçi, gözcü) sıfatı ile olay anlamındaki 'event' kelimesinin birleşiminden oluşur.
Karıştırmayın
Komplikasyon kavramı ile sıklıkla karıştırılır; ancak komplikasyon hastalığın veya tedavinin bilinen, öngörülebilir bir riski iken, sentinel olay tamamen önlenebilir nitelikteki beklenmedik ve ağır bir sistem hatasıdır.
Keşfetmeye Devam Edin
Kök Neden Analizi
Kök Neden Analizi
Root Cause Analysis
Yinelenen bir sorunun kaynağını ortaya çıkarmak için giderek daha spesifik stratejiler kullanan sistematik bir inceleme yöntemidir.
İncele