İnsan Hatası
Human Error
Tanım
Örnek Vaka / Uygulama
Yoğun bakım ünitesinde çalışan bir hemşirenin, gece nöbetinin son saatlerinde yaşanan yüksek bilişsel yorgunluk ve alarm yorgunluğu nedeniyle infüzyon pompasına yanlış dozaj verisi girmesi; bu durumun mekanik bir arızadan değil, insan faktörünün sınırlarından kaynaklanması.
Derin Analiz
Ergonomi, bilişsel psikoloji ve endüstriyel/örgütsel psikolojinin kesişim kümesinde yer alan insan hatası; bilişsel yük, dikkat dağılımı, yorgunluk, bellek zaafları ve yetersiz geri bildirim döngüleri gibi faktörlerle tetiklenir. James Reason'ın İsviçre Peyniri Modeli ve bilişsel hata sınıflandırmaları (slips, lapses, mistakes) çerçevesinde incelenir. Hata, sadece bireysel bir kusur olarak değil, sistemik tasarım eksikliklerinin insan bilişsel mimarisiyle etkileşime girmesi sonucu kaçınılmaz olarak beliren istatistiksel bir olasılıktır.
Etimoloji
İngilizce 'human' (Latince *humanus*: insana özgü, beşeri) ve 'error' (Latince *errare*: yoldan çıkmak, sapmak, yanlış yapmak) kelimelerinin birleşiminden oluşur.
Karıştırmayın
Mekanik arıza (system failure) ve tasarım kusuru (design fault) ile karıştırılır; ayırt edici nokta, sorunun makinenin bozulmasından değil, insan bilişinin sürece katılımındaki sapmadan kaynaklanmasıdır.
Keşfetmeye Devam Edin
Fail-safe
Fail-safe
Bir sistemin bileşenlerinde veya alt sistemlerinde arıza meydana geldiğinde, sistemi otomatik olarak güvenli bir moda geçiren veya tamamen durdıran tasarım özelliği.
İncele
Bilişsel Yük
Cognitive Load
Belirli bir görevin yerine getirilmesi sırasında çalışma belleğinin maruz kaldığı zihinsel kaynak talebinin göreceli miktarı.
İncele