Kaza Analizi
Accident Analysis
Tanım
Bir kazanın kök nedenlerini belirlemek ve benzer olayların tekrarlanma olasılığını azaltmak amacıyla yürütülen sistematik inceleme süreci.
Örnek Vaka / Uygulama
Yoğun bakım ünitesinde bir hemşirenin yanlış ilacı uygulaması sonucu yaşanan kritik bir olayın ardından, hastane yönetimi insan hatasını cezalandırmak yerine bir kaza analizi başlatır. Yapılan incelemede, elektronik reçeteleme sistemindeki arayüz tasarımının benzer ilaç isimlerini yan yana getirdiği ve bu durumun bilişsel karışıklığa yol açtığı tespit edilerek arayüz yeniden tasarlanır.
Derin Analiz
Endüstriyel psikoloji, insan faktörleri mühendisliği ve iş sağlığı güvenliği alanlarında kritik bir metodolojidir. Süreç, sadece insan hatasını izole etmekle kalmaz; bilişsel yük, çevresel stresörler, ergonomik kusurlar ve organizasyonel faktörlerin birleşimini inceler. Hata türü ve etkileri analizi (FMEA) ile hata ağacı analizi (FTA) gibi araçlar kullanılarak sistemik zaaflar matematiksel ve mantıksal modellerle haritalandırılır.
Etimoloji
Karıştırmayın
Kaza soruşturması (accident investigation) ile sıklıkla karıştırılır. Soruşturma, olay yerindeki kanıtların toplanması ve 'ne oldu?' sorusunun yanıtlanmasıyla ilgilidir; kaza analizi ise bu verileri derinlemesine işleyerek 'neden oldu?' sorusunu yanıtlayan metodolojik bir adımdır.
Keşfetmeye Devam Edin
Kök Neden Analizi
Kök Neden Analizi
Root Cause Analysis
Yinelenen bir sorunun kaynağını ortaya çıkarmak için giderek daha spesifik stratejiler kullanan sistematik bir inceleme yöntemidir.
İncele