Hata Ağacı Analizi (Fault Tree Analysis (FTA)) | Psikoloji Sözlüğüm

Tanım

Bir kazanın veya tehlikeli sistem durumunun olası nedenlerini mantıksal semboller ve hiyerarşik bir ağaç yapısı kullanarak inceleyen nitel veya nicel güvenlik analizi yöntemidir.

Örnek Vaka / Uygulama

Yoğun bakım ünitesinde yaşanan bir ilaç dozajı hatasının nedenlerini inceleyen bir klinik risk yönetimi ekibinin, ana hatayı (yanlış ilaç verilmesi) en üste koyarak sırasıyla elektronik reçete sistemindeki arızaları, hemşirenin yorgunluk düzeyini ve etiketleme benzerliklerini mantıksal kapılarla 'ağaç' şeklinde alta doğru modellemesi.

Derin Analiz

Hata Ağacı Analizi (FTA), öncelikle endüstriyel mühendislik ve sistem güvenliğinde geliştirilmiş olmasına rağmen, insan faktörleri mühendisliği, bilişsel ergonomi ve klinik karar verme süreçlerinde hata kaynaklarının geriye dönük (retrospektif) veya ileriye dönük (prospektif) incelenmesinde kritik bir metodolojidir. Analiz, en üstteki istenmeyen olayı ('kök' veya hedef olay) tanımlayarak başlar ve mantıksal kapılar (VE/VEYA kapıları) aracılığıyla bu sonuca katkıda bulunan alt bileşenleri, insan hatalarını veya çevresel değişkenleri 'dallar' şeklinde aşağıya doğru ayrıştırır. Bilişsel bilimler ve klinik psikoloji bağlamında, karmaşık tanısal hataların veya klinik uygulama kusurlarının (örneğin ilaç uygulama hataları) kök nedenlerini sistematik olarak haritalandırmak için analitik bir çerçeve sunar.

Etimoloji

İngilizce 'fault' (hata, kusur) + 'tree' (ağaç) + 'analysis' (analiz, çözümleme) kelimelerinin birleşiminden türetilmiştir; sistem güvenliği mühendisliğinde potansiyel arıza yollarını hiyerarşik bir ağaç yapısıyla modelleme kökenine dayanır.

Karıştırmayın

Olay Ağacı Analizi (Event Tree Analysis) ile sıklıkla karıştırılır; Event Tree Analizi belirli bir başlangıç olayından sonra sistemin olası sonuçlarını ileriye dönük (forward-looking) incelerken, Fault Tree Analizi istenmeyen nihai bir durumdan başlayarak geriye dönük (backward-looking) nedenleri araştırır.